Что ожидать в послеоперационном периоде ?
В послеоперационном периоде пациента может беспокоить чувство инородного тела, светобоязнь, слезотечение, ощущение «тумана», покраснение глаза, нарушение цветовосприятия. Эти явления обычно проходят к окончанию восстановительного периода (2-3 недели), но у некоторых пациентов отдельные субъективные проявления дискомфорта могут сохраняться до нескольких месяцев.
Зрение — сложнейшее физиологическое явление, в котором участвуют не только все структуры глаза, но и центральная нервная система, а хрусталик является лишь одним из звеньев этого процесса.
Нарушение прозрачности хрусталика ухудшает изображение на сетчатке, что приводит к постепенному снижению зрения вплоть до светоощущения в развитых стадиях заболевания.
После операции зрение улучшается постепенно в течение всего восстановительного периода. Острота зрения зависит не только от качества проведенной операции, но и от исходного состояния глаза. Факоэмульсификация эффективно устраняет причину снижения зрения, связанную с катарактой, однако, в 6 случаях из 100 даже после успешно проведенной операции зрение может быть ограничено другими причинами:
- патология роговицы (астигматизм, кератоконус, рубцовые помутнения, птеригиум)
- патология стекловидного тела (гемофтальм,деструкция и др.) (дистрофия, отслойка, кровоизлияние)
- патология зрительного нерва (атрофия, нарушение кровообращения, застой)
- неврологическая патология (заболевания зрительного пути)
Выявление этих причин до операции крайне затруднено или невозможно из-за помутнений в хрусталике, особенно при зрелой катаракте.
Что такое катаракта и чем она опасна?
Хрусталик человеческого глаза находится позади зрачка и роговицы. Он отвечает за преломление изображения и передачу его на сетчатку, где картинка фокусируется и передается в мозг.
Хрусталик в норме прозрачен, но из-за травмы глаза, сахарного диабета, отслойки сетчатки, сильной близорукости, возрастных изменений в организме он может помутнеть. Это состояние и называется катарактой. Начальная форма заболевания, как правило, протекает бессимптомно, но по мере помутнения хрусталика постепенно снижается цветовое восприятие, повышается светочувствительность, меняется цвет зрачка.
На поздних стадиях зрачок становится полностью белым. Острота зрения снижается до светочувствительности, человек полностью теряет способность воспринимать глазами окружающий мир.
Хирургическое лечение пациентов с двухсторонней катарактой
Последние достижения фармакологического и технического оснащения факоэмульсификации во многом способствуют снижению риска развития операционных и послеоперационных осложнений при экстракции односторонней катаракты. Вместе с тем, у большинства пациентов пожилого возраста помутнения хрусталика носят двухсторонний характер [1].
Традиционно хирургическое лечение катаракты на втором глазу проводится через 1 мес. и более после первой операции, что считается безопасным в связи с завершением всех репаративных процессов [14, 16], но увеличивает сроки медицинской и социальной реабилитации больного. Для их ускорения дискутируется вопрос одномоментной хирургии катаракты при показаниях на обоих глазах [6, 18-20], однако большинство офтальмологов не рекомендуют ее к широкому применению в связи с возможной индивидуальной реакцией на хирургическое вмешательство [17]. Потенциально более безопасным может быть проведение оперативного лечения на парном глазу не одновременно, но в ранние сроки после первой операции, за «одну госпитализацию», что способствует получению качественного, в том числе бинокулярного зрения.
Оценка эффективности хирургического лечения больных с двухсторонней катарактой с учетом различных сроков между двумя операциями.
Материал и методы
В течение 2009-2011 гг. под наблюдением находилось 486 пациентов (972 глаза) в возрасте 67,7±0,6 (от 41 до 86) лет с возрастными и осложненными двухсторонними катарактами, которым выполнено хирургическое вмешательство. Всем больным до и после операции проводились общепринятые клинико-функциональные методы обследования. По хромотесту определяли характер зрения.
Средняя острота зрения одного глаза с коррекцией, где помутнения хрусталика были более выражены, составила 0,162±0,07 (от 0,005 до 0,6). При этом у 94 (19,3%) — на одном, а у 32 (6,6%) больных — и на парном глазу отмечено практически полное созревание или перезревание катаракты, которое сопровождалось дистрофическими изменениями радужки, миозом, уплотнением ядра, дистрофией капсулы и связочного аппарата хрусталика, подвывихом хрусталика. Средняя острота зрения с коррекцией на парном глазу была несколько выше и составила 0,363±0,02 (от 0,01 до 0,7).
В структуре сопутствующей патологии органа зрения у 280 (57,6%) больных диагностированы: глаукома различной стадии (71 — 14,6%), в том числе ранее оперированная (42), псевдоэксфолиативный синдром (57 — 11,7%), дистрофия роговицы (29 — 6,0%), миопия (35 — 7,2%) и гиперметропия (10 — 2,1%) высокой степени, заболевания сетчатки и зрительного нерва (78 — 16,0%). Общая патология организма в стадии ремиссии имела место у большинства больных (392 — 80,7%) (табл. 1).
В большинстве случаев (454 — 93,4%) хирургическое лечение катаракты сначала проводилось на худшем глазу. У ряда пациентов (32 — 6,6%) при выраженных дистрофических изменениях в переднем отрезке глаза, перезревании катаракты с перерождением капсулы, бурой катаракте (cataracta nigra), сублюксации хрусталика, а также с учетом грубых изменений зрительного нерва и сетчатки проведение факоэмульсификации признано невозможным. Исходя из неочевидной функциональной перспективы хирургии с большим разрезом, интраокулярной коррекции с возможной внекапсульной фиксацией и необходимостью дополнительных манипуляций, было решено поменять последовательность операций и, в итоге, первая операция — факоэмульсификация — была выполнена на лучше видящем глазу. Полученные при этом высокие результаты создали предпосылки для согласованного решения пациента и хирурга об операции на худшем глазу.
Подготовка больных перед операцией, во время и после факоэмульсификации, а также в послеоперационном периоде с использованием антибиотиков, противовоспалительных препаратов осуществлялась по принятой в клинике схеме — инстилляции антибиотиков-фторхинолонов до, в день и до 7 дней после операции, а также комбинация стероидов (2 недели) и нестероидов (4-6 недель) [7, 8].
По срокам проведения хирургического вмешательства на парном глазу больные были разделены на 2 группы.
Первую основную группу составили 114 пациентов, которым при неосложненном послеоперационном течении на первом глазу в ранние сроки (через 1-4 дня) проводили экстракцию катаракты на парном глазу. Средняя острота зрения в основной группе первого оперируемого глаза с коррекцией составила 0,12±0,01 (от 0,005 до 0,5). Средняя острота зрения с коррекцией на парном глазу была выше и составила 0,42±0,07 (от 0,005 до 0,9).
В качестве контроля проанализированы результаты экстракции катаракты у 372 пациентов, которым хирургическое лечение на парном глазу выполнено в сроки позже 1 мес. после операции первого глаза. Острота зрения до операции на первом оперируемом глазу в контрольной группе составила в среднем 0,24±0,01 (от 0,005 до 0,9), на парном глазу перед экстракцией катаракты в этой группе в среднем составила 0,43±0,01 (от 0,005 до 0,9).
Сравнительный анализ двух групп больных с двухсторонней катарактой проводился для определения безопасности и эффективности предложенного минимального интервала между операциями. Для этого оценивалось:
— частота послеоперационных осложнений,
— выраженность клинической реакции первого и второго глаза на непосредственное вмешательство и на хирургию парного глаза,
— функциональные результаты операции на первом и втором глазу с учетом интервала между операциями,
— удовлетворенность пациентов качеством зрения и их оценкой полноты реабилитации.
Все операции выполнены без осложнений всем 486 пациентам на факоэмульсификаторе «Infiniti Vition System» (фирма «Alcon») по технологии Ozil IP через роговичный тоннель длиной 2,2 мм одним хирургом. Использовалась методика «Phaco chop». Расходные материалы были идентичны для всех операций. Пациентам на обоих глазах имплантированы одинаковые ИОЛ: монофокальные AcrySof® IQ — 454 больным (93,4%), из них 94 больным основной и 360 больным контрольной группы, и мультифокальные AcrySof ®ReStor 32 больным (6,6%).
В послеоперационном периоде выраженность операционной травмы оценивалась по предложенной методике Федорова С.Н., Егоровой Э.В. [1982].
Течение раннего послеоперационного периода у всех 486 больных после факоэмульсификации на первом глазу проходило ареактивно. При этом в большинстве случаев (473 — 97,3%) отсутствовала перикорнеальная инъекция глазного яблока, роговица сохраняла свою прозрачность или отмечался ее легкий отек в области операционного разреза, влага передней камеры оставалась прозрачной или с единичными клетками.
Благоприятное течение после первой операции позволило положительно решить вопрос об операции на втором глазу в основной группе через 1-4 дня. Течение послеоперационного периода на втором глазу в этой группе было аналогично не осложненное, как и на первом глазу, у 111 (97,4%) пациентов. Необходимо отметить, что вторая операция не оказала отрицательного влияния на последующее течение послеоперационного периода на первом глазу. В контрольной группе, где вторая операция выполнялась через 1 мес. и более после первой, по сути, послеоперационный период не отличался от такового как при стандартной односторонней экстракции катаракты.
Безопасность минимального интервала между операциями на двух глазах также доказана отсутствием увеличения частоты или появлением дополнительных осложнений как на первом глазу после операции на втором, так и на втором в короткие сроки после операции на первом. Явления преходящего послеоперационного ирита, транзиторной гипертензии и локального отека роговицы зафиксированы не более чем в 2,6-2,7% как в основной, так и в контрольной группе и на первом, и на втором глазу.
В послеоперационном периоде на первом и парном глазу оценивали остроту зрения вдаль у всех больных вблизи (при имплантации псевдоаккомодирующей ИОЛ), бинокулярные функции.
Зрительные функции после операции были улучшены у всех 486 пациентов. Максимальная корригированная острота зрения 0,7-1,0 в первый послеоперационный день на первом глазу в основной группе достигнута в 90,4% случаев, в контрольной — в 89,3% (табл. 2), на парном глазу — в 85,1% в основной и в 84,7% в контрольной группе (табл. 3). Исходя из полученных данных, очевидно, что по данному показателю отрицательного влияния сокращения сроков между двумя операциями не выявлено.
В 96,8% случаев (470 больных) было получено бинокулярное зрение после хирургического лечения парного глаза, отсутствие его объяснялось невысокой остротой зрения (менее 0,3) при сопутствующей патологии сетчатки. Однако есть определенная разница в качестве зрения, в первую очередь бинокулярного, у пациентов в группах. Значительная часть пациентов с двухсторонней катарактой после операции на первом глазу уже на следующий день сообщала о «снижении зрения на другом, до операции лучшем глазу», а также «чувстве зрительного дискомфорта и улучшении зрения при закрывании неоперированного глаза». Данные ощущения манифестировались при сопутствующей аметропии, когда пациенты были сбиты с толку, как им пользоваться исходными очками при большой разнице между глазами на фоне комфортной рефракции на оперированном глазу и исходной аметропии на парном. У пациентов уже в первые 1-2 сутки формировалась мотивация на хирургию парного глаза, что, при условии адекватного течения на первом глазу, и осуществлялось.
Отказ от второй операции был сформулирован заранее и проанализирован по причинам (по мере убывания):
— неудовлетворенность пациента результатами первой операции по субъективным или объективным (низкая острота зрения в связи с сопутствующей патологией сетчатки и зрительного нерва) причинам,
— более выраженной реакцией глаза на первую операцию (густой феномен Тиндаля, неадекватный отек роговицы, значительная гипертензия), требующей интенсивного лечения больше 1-2 дней,
— сопутствующая катаракте патология с высоким риском осложнений (увеит, cornea guttata, вторичная глаукома, инсулинозависимый диабет),
— эмоциональная неустойчивость и нежелание пациента подвергаться еще одному хирургическому вмешательству в течение короткого промежутка времени,
— немедицинские обстоятельства (финансовые, организационные, временные),
— комбинированные операции и операции, выполненные с осложнениями даже при условии адекватно устраненных на первом глазу,
— высокий риск повторного анестезиологического вмешательства при сердечно-сосудистой патологии с учетом гемодинамической реакции на первую операцию.
При бинокулярной имплантации мультифокальной ИОЛ высокая некоррегированная осторота зрения вдаль (0,7-1,0) и на близком расстоянии (0,6-1,0), а также фокусная адаптация вдаль и вблизи получена в ранние сроки после операции у всех 32 больных обеих групп. Однако разница в возможности чтения без очков при различных сроках между операциями была значительна. Как правило, в случаях с интервалом в 1-4 дня такая возможность наступала практически на следующий день после второй операции, в то время как при длительном (более 1 мес.) интервале между операциями второй (интактный) глаз, лишенный, в связи с возрастом, возможности аккомодации, создавал определенные сложности чтению, несмотря на качественные монокулярные показатели оперированного глаза с мультифокальной ИОЛ. Это соответствует множеству рекомендаций о максимальной эффективности бинокулярной имплантации мультифокальных ИОЛ [10, 15]. И очевидно, нужно заметить, что безопасное сокращение интервала до нескольких дней между бинокулярной имплантацией у наблюдаемых пациентов создало условия не только для качественной, но и быстрой реабилитации.
При двухсторонней катаракте сроки операции на втором глазу определяются традиционно через 1 мес. и более после экстракции катаракты на первом глазу [14, 16]. Вместе с тем, большой интервал между операциями не дает возможность получить бинокулярное зрение после первой операции, а ожидание второй в течение длительного срока снижает медицинскую и социальную реабилитацию больных.
Экспериментальными исследованиями ранее было доказано, что любая операционная травма сопровождается иммунным ответом (ИО) как на оперируемом, так и на парном глазу, который выражается в накоплении антител в слезной жидкости и сыворотке крови к S-антигену сетчатки, роговице и хрусталику [2, 3, 5, 12]. Анализ динамики тканеспецифических антител после операции показал, что иммунный ответ характеризуется медленным развитием в первые дни после операции и более выраженным накоплением антител к 7-му дню, максимальным накоплением на 18 день и последующим постепенным уменьшением к 1 мес., а окончательным снижением — к 3 мес. после операции [4, 12, 14]. При этом максимальные уровни антител, которые выявляются на 7-18 день после операции, позволяют безопасно решать вопрос о хирургическом лечении катаракты на парном глазу в ранние сроки после экстракции катаракты на первом глазу.
Эти данные послужили экспериментальным обоснованием выбора безопасного интервала удаления катаракты (через 1-4 дня) на парном глазу в основной группе. Дополнительно в решении сократить до минимального срок между операциями стало, во-первых, не осложненное течение раннего послеоперационного периода после первой операции и, во-вторых, адекватная периоперативная антибактериальная профилактика на обоих глазах согласно общепринятым стандартам [7-9, 11].
Данным стандартам придается в этом вопросе принципиальное значение. Кроме соблюдения правил асептики, внедрение периоперационной профилактики инфекционных осложнений современными фторхинолонами позволило в нашей рутинной практике, наряду с адекватными технологическими параметрами факоэмульсификации и качественными расходными материалами, свести к минимуму воспалительную реакцию с первых часов до окончания срока репаративных процессов к первому месяцу после операции (средняя частота иридоциклита при факоэмульсификации катаракты различной этиологии не превышает 1-2%).
Кроме определения сроков проведения операции на парном глазу при двухсторонней катаракте хирургу приходится решать вопросы выбора модели интраокулярной линзы для достижения полного реабилитационного эффекта в кратчайшие сроки после операции. Имплантация монофокальных ИОЛ позволяет, как правило, получить хорошие зрительные функции вдаль с последующей очковой коррекцией вблизи в послеоперационном периоде [10]. Высокой остроты зрения (0,7-1,0) в первый день после операции при монокулярной коррекции удалось добиться в 90,4% случаев в основной группе, что даже превысило показатели в контрольной группе (89,3%) после операции на первом глазу. Монокулярная высокая острота зрения (0,7-1,0) в основной группе достигнута после операции и на парном глазу (85,1%), что было несколько лучше, чем в контрольной группе (84,7%).
Высокие функциональные результаты позволили получить бинокулярное зрение в основной группе в 98% случаев в первые дни после операции, в то время как у большинства больных контрольной группы бинокулярные функции восстановились лишь после операции на парном глазу через 1 мес. и более.
Возможность проведения операции на двух глазах с минимальным интервалом закономерно расширяет возможности к восстановлению не только монокулярного зрения. В последние годы широкое распространение получает технология имплантации мультифокальных интраокулярных линз, которые являются реально работающим механизмом достижения ясного видения на различных расстояниях [10, 13, 15]. Доказано, что оптимальной коррекцией афакии является двусторонняя имплантация мультифокальных интраокулярных линз [10, 15]. Бинокулярная имплантация мультифокальных ИОЛ у 20 больных основной группы в ранние сроки позволила получить высокую остроту зрения и быструю фокусную адаптацию как вдаль (0,7-1,), так и вблизи (0,6-1,0), что способствовало их ранней реабилитации.
Таким образом, полученные результаты демонстрируют не только возможность, но и преимущества раннего проведения экстракции катаракты на парном глазу при двухсторонней катаракте.
1. Возможный благоприятный интервал между операциями при двухсторонней катаракте — не позднее 4-х дней после проведения операции на первом глазу при условии не осложненного течения операции и послеоперационного периода на первом глазу, достигнут адекватной технологией факоэмульсификации и периоперативной антибактериальной профилактикой.
2. Рекомендованные на основе ранее проведенных экспериментальных исследований и положительных клинических результатов сроки операции на парном глазу в основной группе позволили получить высокие функциональные результаты (0,7-1,0) в 90,4% на первом и в 85,1% случаев — на парном глазу, что способствовало восстановлению бинокулярных функций в 98% в кратчайшие сроки. При двусторонней имплантации мультифокальных ИОЛ ясного видения на различных расстояниях в максимально короткие сроки после операции на обоих глазах удалось достичь у всех больных основной группы.
3. Выбранные сроки хирургического лечения катаракты на двух глазах с учетом общей и сопутствующей патологии глаза позволили сократить эмоциональные издержки, время и организационные проблемы при подготовке к операции, добавив преимущества качественной ранней реабилитации при операции на обоих глазах.
Результаты исследования
Заведующая Офтальмологическим центром хирург-офтальмолог высшей категории, профессор Комарова Марианна Геннадиевна сообщает о результатах исследования:
«Глаз человека в течение жизни претерпевает серьезные изменения. Конечно эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания существенно снижают шансы на хорошее зрение в преклонном возрасте, но чаще всего причиной слепоты становится хрусталик.
Хрусталик ребенка представляет собой полужидкую прозрачную субстанцию, окруженную тонкой капсулой, с возрастом вещество хрусталика уплотняется и к 40-45 годам в нем появляется компактное ядро. Именно в этом возрасте большинство людей начинают носить очки для чтения, так как хрусталик уже недостаточно эластичен, чтобы менять свою кривизну для зрения на разных расстояниях (аккомодация). Потеряв способность к аккомодации, хрусталик подвергается дальнейшим изменениям: в возрасте старше 60 лет уменьшается прочность связки, которая поддерживает хрусталик в глазу, отмечается истончение капсулы хрусталика. Масса и объем хрусталика увеличиваются в 1,5 раза в возрасте от 20 до 80 лет, и в преклонном возрасте хрусталик представляет собой достаточно большое и тяжелое образование внутри глаза, со слабым связочным аппаратом. Непрерывно увеличиваясь в размерах, хрусталик может смещаться спереди, сдавливая зону оттока внутриглазной жидкости в углу передней камеры глаза и вызывая закрытоугольную глаукому.
У 70-летних людей в 90% случаях обнаруживается помутнение хрусталика той или иной степени, что свидетельствует о развитии катаракты. При катарактальных изменениях хрусталика, прочность его капсулы уменьшается в 1,5-2 раза, при перезревании катаракты капсульный мешок резко истончается во всех зонах, что способствует его хаотичным разрывам в ходе хирургии. По мере возрастных изменений, хрусталик из небольшой биологической линзы, фокусирующей лучи света на сетчатке, превращается в настоящую угрозу для зрения: растет его вес и объем, снижается прозрачность, слабеет связочный аппарат, теряется прочность его капсулы, меняется его топография, провоцируя развитие глаукомы.
Очевидно, что решением этих проблем может быть своевременная замена постаревшего натурального хрусталика на искусственный (ИОЛ — интраокулярная линза). Если сравнить хрусталик 60-летнего человека и ИОЛ, то выяснится, что искусственный хрусталик имеет ряд преимуществ перед натуральным: ИОЛ имеет более высокий коэффициент преломления световых лучей, меньший объем и вес, меньший уровень аберраций и не меняет свои характеристики к худшему со временем. Удаление катаракты и имплантация ИОЛ по современным стандартам проводится через микроразрез длиной 1,5-2 миллиметра в течение 10-15 минут, без наложения швов и представляет из себя амбулаторную безболезненную и бескровную процедуру. Но когда лучше проводить замену натурального хрусталика на искусственный? Решению этого вопроса и было посвящено наше исследование.
Мы провели офтальмологическое обследование 2500 пациентов в возрасте от 20 до 102 лет и изучили результаты 786 операций удаления хрусталика с имплантацией ИОЛ, срок наблюдения за пациентами составил от 6 месяцев до 10 лет. Некоторым пациентам, по показаниям, одновременно с заменой хрусталика выполнялась операция по поводу глаукомы. В результате исследования была разработана классификация своевременности хирургии хрусталика и выработаны показания к замене натурального хрусталика на искусственный.
1) Ранняя хирургия хрусталика выполняется при прозрачном хрусталике с целью устранения высоких и средних степеней близорукости, дальнозоркости, астигматизма, разницы между глазами, а также при I стадии закрытоугольной глаукомы. Ранняя хирургия прозрачного хрусталика при дальнозоркости показана в возрасте от 45 лет и старше, при близорукости — в возрасте от 55 лет и старше, при нормальной рефракции — в возрасте 70-80 лет.
2) Своевременная хирургия хрусталика выполняется при снижении остроты зрения в диапазоне от 30 до 70% на фоне развития катаракты, а также при II стадии закрытоугольной глаукомы. Своевременной считается хирургия катаракты в период, пока пациент еще может читать и не потерял бинокулярное зрение.
3) Поздняя хирургия хрусталика выполняется при снижении остроты зрения ниже 30%, при созревании и перезревании катаракты, при III-IV стадии закрытоугольной глаукомы. Поздняя хирургия хрусталика разделяется на вмешательства с низким риском осложнений (при остроте зрения от 30% до 5% и сохранности прочности капсулы и связки хрусталика) и вмешательства с высоким риском осложнений (острота зрения ниже 5%, хрусталик большого объема и высокой плотности, истончение капсульного мешка и слабость связочного аппарата хрусталика).
При ранней и своевременной хирургии хрусталика риск осложнений практически равен нулю. При поздней хирургии хрусталика достоверно чаще катаракта сочетается с глаукомой, что требует выполнения более сложных вмешательств, существует риск разрыва связки хрусталика или тонкого капсульного мешка, кроме того, не всегда удается измельчить плотное ядро хрусталика ультразвуком (факоэмульсификация), что ведет к необходимости применения старых хирургических методик с большим разрезом и наложением швов.
В ходе исследования мы пришли к выводу, что если натуральный хрусталик не обладает достаточной прозрачностью (помутнения в хрусталике не позволяют проводить цифровые исследования глазного дна), адекватной преломляющей способностью (пациенту приходится носить несколько пар разных очков) и топографической безопасностью (хрусталик оказывает давление на угол передней камеры, приводящее к развитию глаукомы), то пришло время поменять его на искусственный. По нашим наблюдениям большинству пациентов следует решить вопрос замены хрусталика в возрасте от 60 до 80 лет. В хорошо оснащенной клинике, в руках опытного глазного хирурга, такая процедура всегда заканчивается успехом, при условии своевременного обращения пациента. Надо отметить, что и при поздней хирургии хрусталика в большинстве случаев удается выполнить вмешательство в штатном режиме, но это стрессовая ситуация и для пациента, и для хирурга, при которой прогноз на качество зрения затруднен.»
Проблема состоит в том, что ни пациенты, ни большинство офтальмологов поликлинического звена не знают о хирургических сложностях и рисках осложнений, которые возникают при поздних обращениях, поэтому у нас в стране так много запущенных случаев. Людям от 40 лет и старше необходимо ежегодно проходить офтальмологические обследования с определением состояния хрусталика, его влияния на зрение и на внутриглазное давление, тогда для поздней хирургии хрусталика не останется места в нашей жизни. Забота пациентов о собственном здоровье и профессионализм врачей-офтальмологов способны значительно снизить количество слепых людей в нашей стране.
